Péri implantite: rejet de l'implant dentaire

La péri-implantite peut être apparentée à une parodontite ou à une maladie infectieuse bucco-dentaire provoquant une inflammation des tissus mous et une perte osseuse. Cependant, cette dernière entoure un implant dentaire et non une dent. L'origine de l'infection est provoquée par la conception de l'implant, son degré de rugosité ou la conception de la prothèse chargeant de manière excessive l'implant. Lors du "rejet" d'un implant dentaire on constatera la présence de 2 familles de microorganismes : les anaérobies à Gram négatif et les spirochètes.

Un des autres facteurs d'échec d'un implant dentaire est la casse de la vis de fixation dans l'implant. Une fois la vis cassé, l'implant doit être changé.

La défaillance d'un implant dentaire est le plus souvent liée à une défaillance de l'ostéointégration et un défaut de mise en charge. Or, l'implantologie stratégique BAx (basale) ne repose pas sur l'ostéointégration de l'implant mais sur une rétention mécanique en zone corticale. L'implant dentaire étant lissé, les bactéries ne peuvent y trouver un terrain propice à leur développement. Cela ne signifie pas qu'il n'existe aucun rejet en implantologie basale. En effet d'autres causes de rejet peuvent être observées sur des petits segments, le taux d'échec restant moins important lors des restaurations complètes. Cet article étant consacré à la péri-implantite, l'implantologie basale nouvelle génération (BAx) ne sera pas mentionnée.

L'autre avancée technologique de l'implant basal est sa fixation par cimentation céramique. Ceci permet d'éviter une des complications fréquentes en implantologie traditionnelle : la casse de la vis de fixation.

Comme l'indique le Prof. Ihde dans la vidéo ci-dessous, l'implant dentaire basal stratégique agit comme les autres implants dentaires utilisés en chirurgie traumatologique. On ne rencontre pas de péri-implantite si ce dernier garde conserve sa stabilité.

Le terme de péri-implantite désigne les modifications inflammatoires pathologiques qui se produisent dans le tissu qui entoure un implant dentaire à surface rugueuse (implant traditionnel). Le concept de péri-implantite décrit deux entités : la mucosite péri-implantaire et la péri-implantite. La mucosite péri-implantaire est définie comme une réaction inflammatoire réversible dans les tissus mous entourant un implant. La péri-implantite est une réaction inflammatoire avec perte de l'os de soutien dans les tissus entourant l'implant. En implantologie crestale (traditionnelle) la péri-implantite intervient sur 5% à 8% des implants posés contre 0,01% en implantologie basale.

Perte d'un implant dentaire

Un implant dentaire est considéré comme un échec s'il est perdu, mobile ou s'il présente une perte osseuse péri-implantaire supérieure à 1,0 mm la première année et supérieure à 0,2 mm une année après. La péri-implantite entraîne dans la plupart des cas une perte osseuse autour de l'implant et le rejet total dans 90% des cas. Les traitements de la péri-implantite bénéficient d'un taux de réussite faible (10%). Parmi eux on comptera la régénération des tissus mous et durs autour de l'implant.

Les infections bactériennes jouent le rôle le plus important dans la défaillance des implants dentaires. Ces derniers viennent se fixer sur la surface rugueuse de l'implant dentaire traditionnel. Cette surface rugueuse est à l'origine conçue pour que les tissus osseux régénérés viennent s'y fixer. Les bactéries associées à la parodontite et à la péri-implantite, présentent des similitudes. Les microorganismes les plus couramment associés à la défaillance d'un implant sont les anaérobies à Gram négatif, tels que Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Bacteroides forsythus, Treponema denticola, Prevotella nigrescens, Peptostreptococcus micros et Fusobacterium nucleatum.

Les tissus péri-implantaires sains jouent un rôle important en tant que barrière biologique contre certains des agents responsables de la maladie péri-implantaire et, si celle-ci est détruite, la contamination bactérienne se propage directement dans l'os, entraînant sa destruction rapide. Les contraintes mécaniques excessives, la mauvaise conception de l'implant et la corrosion qui peut se produire lorsqu'une structure en métal non noble est connectée à un implant en titane sont des facteurs importants dans l'apparition et le développement de la péri-implantite. Les autres facteurs incluent le diabète, l'ostéoporose, le tabagisme, le traitement à long terme par corticoïdes, la radiothérapie ou encore la chimiothérapie.

Le tabagisme est aussi considéré comme facteur aggravant de la péri-implantite mais uniquement sur les implants dentaires traditionnels.

Les symptômes ci-dessus sont typiques de la péri-implantaires et à moyens termes de la perte de l'implant dentaire :

La douleur n'est en principe pas présente. Si elle l'est, on l'associe généralement à une infection aiguë. Le diagnostic de péri-implantite nécessite une différenciation soigneuse de la mucosite péri-implantaire, des échecs primaires d'intégration des tissus et des problèmes dépourvus de composant inflammatoire. Les paramètres de diagnostic utilisés pour évaluer la péri-implantite comprennent les indices cliniques, le sondage péri-implantaire à l'aide d'une sonde en plastique rigide

Le traitement dépendra fortement du stade d'avancement de la péri-implantite. Plus la résorption est importante, plus la surface rugueuse est externe aux tissus osseux, plus faibles seront les chances de réussite du traitement implantaire. Le remplacement de l'implant dentaire sera souvent la solution privilégiée.

Débridement local

L'implant doit être nettoyé à l'aide d'instruments doux tels que le polissage à l'aide d'une cupule et d'une pâte en caoutchouc, de la soie dentaire, de brosses interdentaires ou à l'aide d'instruments de détartrage en plastique. En effet les détartreurs métalliques et à ultrasons peuvent rendre rugueux la surface de l'implant et augmenter l'accroche des bactéries.

L'étude de Karring & All a démontré que le débridement sous-muqueux, réalisé à l'aide d'un dispositif à ultrasons ou de curettes en fibre de carbone, n'est pas suffisant pour décontaminer la surface des implants avec des poches péri-implantaires de plus de 5 mm quand la surface rugueuse de l'implant est déjà apparente. Il semble donc que le débridement mécanique ou par ultrasons seul peut être une solution uniquement pour les péri-implantites au stade primaire.

Décontamination de la surface de l'implant

Quatre méthodes de décontamination de la surface des implants ont été comparées sur des singes cobayes :

Les résultats de cette étude n'ont révélé aucune différence significative entre les méthodes utilisées. Les résultats d'une étude in vitro associant photosensibilisation à la solution de bleu de toluidine et irradiation laser douce ont indiqué qu'il était possible d'éliminer les bactéries de différentes surfaces de titane sans modification de la surface de l'implant.

Le traitement non chirurgical des lésions de péri-implantite à l'aide d'un laser dopé à l'erbium a montré des résultats satisfaisants un mois après le traitement. Selon Schwarz et al.

Traitement anti-infectieux

Des études concernant la présence d'agents pathogènes sont indispensables pour prendre une décision sur l'administration d'antibiotiques. Bien que la composition du composant microbien sous-gingival soit importante pour le choix du médicament, les profils d'administration orale sont également importants pour décider si un antibiotique doit être administré localement ou par voie orale. Pour prendre cette décision le clinicien doit examiner l'état parodontal des dents résiduelles.

L'étude de Schwarz a montré que le traitement de l'infection péri-implantaire par débridement mécanique avec des curettes en plastique associé à un traitement antiseptique (chlorhexidine à 0,2%) pouvait conduire à des améliorations statistiquement significatives des saignements après 6 mois. Une étude de Renvert a démontré que l'ajout d'un traitement antiseptique au débridement mécanique ne conférait pas d'avantages supplémentaires si les lésions péri-implantaires était supérieures à 4 mm. Les patients souffrant de problèmes péri-implantaires localisés, en l'absence d'autres infections peuvent être candidats à une application locale d'antibiotiques par l'insertion de fibres de tétracycline pendant 10 jours.

Si la péri-implantite est présente sur plusieurs zones ou si elle est associée à une parodontite, une collecte microbiologique doit être réalisée et des antibiotiques administrés par voie systémique. Le Prof. Lang et ses collaborateurs recommandent : Ornidazole systémique 500 mg par jour pendant 10 jours ou 250 mg de métronidazole par jour pendant 10 jours ou une association quotidienne de métronidazole 500 mg et d'amoxicilline 375 mg par 10 jours.

Technique chirurgicale

Le traitement chirurgical est en général limité aux implants placés sur des zones non esthétiques. La technique du lambeau chirurgical aide au débridement complet et à la décontamination de l'implant touché par la péri-implantite. Le traitement chirurgical est réalisé en utilisant des greffes osseuses autogènes + membranes ou des membranes seules ou encore des greffes osseuses autogènes seules.

Cependant, l'emploi de membranes poreuses peut entraîner une pénétration bactérienne et mener à une infection. À ce jour, aucun essai clinique contrôlé par un organisme viable n'est disponible sur l'utilisation de la chirurgie du lambeau d'accès seul (débridement du lambeau ouvert) pour le traitement de la péri-implantite.

Remplacement d'un implant dentaire après un rejet

La perte ou le rejet d'un implant dentaire a des conséquences graves sur le volume osseux présent sur l'os maxillaire. En effet, non seulement la péri-implantite aura eu pour conséquence une fonte des tissus osseux mais le volume de l'implant dentaire (traditionnel) lui-même est conséquent. Aussi, il est nécessaire de comprendre les causes de la péri implantite. Si ces dernières ne sont pas précisément établies, le remplacement de l'implant dentaire par le même type d'implant dentaire présentera les mêmes risques voir des risques encore plus élevés puisque dans bons nombres de cas, une greffe osseuse ou un sinus lift aura été nécessaire.

Remplacement immédiat avec l'implant basal BAx

L'implantologie basale permet de traiter les patients ayant subi un rejet ou perte d'implant dentaire. Avec l'implant dentaire basal, le risque de rejet est proche du 0. On peut ainsi en une seule étape, retirer les implants dentaires traditionnels atteints de péri-implantite et les remplacer directement par un implant basal BAx, BCS, BOI et KOS (implant stratégique). Grâce à sa structure en titane ultra lisse, et sa rétention mécanique, le risque de rejet est quasi inexistant et il n'est pas nécessaire de réaliser une greffe osseuse.

Le pronostic de l'implant dentaire affecté par une péri implantite dépendra de la détection et du traitement précoce de cette dernière. Bien que les études portant sur différentes modalités de traitement de la péri implantite ne soient pas comparables, on estime le taux de succès de ces soins faible comparé au temps de traitement à mettre en oeuvre. Nous recommandons les chirurgiens-dentistes à informer le patient sur toutes les possibilités et variantes possibles.

La solution de l'implant basal, sera préconisée lorsque le quadrant complet doit être traité notamment sur les patients à risques (fumeurs, diabète…). Si une à deux dents seulement doivent être traitées avec présence de piliers, nous recommandons la pose d'un bridge lorsqu'il est possible.